العلاج الوقائي لمرضى الأمراض الجلدية باستخدام كورتيكوستيرويد جهازي

 

 الستيرويدات القشرية الجهازية 

A  كورتيكوستيرويد الجهازية  (أو "الستيرويد") هي المخدرات المشتقة من هرمون الكورتيزول ، وهو الستيرويد الطبيعية التي تنتجها الغدة الكظرية غدة في الجسم. توصف الستيرويدات الجهازية في الأمراض الجلدية لل التهابات والأمراض الجلدية، مثل:

• الأكزيما / التهاب الجلد 
• المناعة الذاتية الفقاعي الأمراض
• الذئبة الحمامية
• الساركويد
• التهاب الأوعية الدموية الجلدي .

علاج الأمراض الجلدية بالكورتيكوستيرويدات الجهازية

مخاطر استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية على المدى الطويل

وهناك مخاطر من آثار على المدى الطويل في المعاملة مع المنشطات النظامية، بما في ذلك العدوى ( البكتيرية ، الفطرية و الفيروسية )، ارتفاع ضغط الدم ، ومرض السكري، وهشاشة العظام، اوعائي نخر ، اعتلال عضلي ، و الزرق .

هناك عدة طرق يمكن من خلالها تقليل بعض عوامل الخطر هذه ، بما في ذلك من خلال التقييم المستمر والمراقبة ، وتغيير نمط الحياة ، والعلاجات الوقائية .

تشير المخاطر المفصلة أدناه إلى المرضى الذين عولجوا بـ> 7.5 ملغ / يوم من بريدنيزون (أو جرعات مكافئة من الكورتيكوستيرويدات الأخرى ) لفترات زمنية تزيد عن 3 أشهر. أقل من هذه المستويات ، فإن خطر الآثار الصحية ضئيل.

التأثيرات على صحة العظام

تعمل الستيرويدات الجهازية على تحفيز ارتشاف العظام (الانهيار) وتقليل تكوين العظام خلال الأشهر القليلة الأولى من بدء العلاج ، مما يزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام والكسور [1،2].

التقييمات

يجب إجراء تقييم لكثافة المعادن في العظام (BMD) في العمود الفقري القطني و / أو الورك عند بدء الستيرويدات الجهازية.

ضع في اعتبارك تقييم السقوط للأفراد المعرضين لخطر السقوط المتزايد.

لا تكون اختبارات الدم ضرورية عادةً ، ولكن يمكنك تقييم:

• مستويات فيتامين د ، باستخدام اختبار دم يحتوي على 25 هيدروكسي فيتامين د (بهدف> 50 نانوغرام / مل)
• مستويات الكالسيوم.

نصائح حول نمط الحياة

خطر وضع يمكن تقليل هشاشة العظام من خلال تنفيذ تغيير نمط الحياة. وتشمل هذه:

• إدخال تمارين حمل الأثقال وتحميل العظام
• الإقلاع عن التدخين
• نظام غذائي غني بالكالسيوم
• تجنب الإفراط في تناول الكحوليات (أكثر من 3 مشروبات قياسية في اليوم يضر بصحة العظام) ؛ توصيات وزارة الصحة النيوزيلندية هي كما يلي:
  • للنساء: مشروبان قياسيان في اليوم ، <10 مشروبات قياسية في الأسبوع
  • الرجال: 3 مشروبات قياسية في اليوم ، <15 مشروبًا قياسيًا في الأسبوع
  • ما لا يقل عن يومين خالٍ من الكحول في الأسبوع [3].

الوقاية من هشاشة العظام

الوقاية من هشاشة العظام أمر مثير للجدل. يعتبر البايفوسفونيت (على سبيل المثال ، حمض أليندرونيك ، أو ريزدرونات الصوديوم ، أو حمض الزوليدرونيك) علاجًا من الدرجة الأولى إذا كانت درجة T المقاسة بالعظام المعدنية للعظام <1 (على سبيل المثال ، تظهر هشاشة العظام أو انخفاض كتلة العظام) [4،5]. هشاشة العظام هي درجة T <2.5.

يوصى أيضًا باستخدام البايفوسفونيت للمرضى الذين يتناولون 7.5 ملغ / يوم من بريدنيزون (أو ما يعادله) لمدة 3 أشهر إذا كانوا في الفئات التالية [4،5]:

• النساء والرجال بعد سن اليأس ≥ 50 سنة
• النساء والرجال في فترة ما قبل انقطاع الطمث <50 عامًا ولديهم تاريخ من كسور الهشاشة .

خيارات أخرى لهشاشة العظام

• ينصح بتناول مكملات كربونات الكالسيوم (1000-1500 ملغ / يوم) فقط إذا كان الاستهلاك غير كافٍ من خلال النظام الغذائي [1،5].
• يوصى باستخدام مكملات فيتامين د 3 (800 وحدة دولية / يوم) لمن يعانون من انخفاض شديد في تعرض الجلد لأشعة الشمس (انظر  فيتامين د ).
• الكالسيتونين هو علاج الخط الثاني بناءً على مشورة متخصصة ويمكن التوصية به إذا كان البايفوسفونيت غير مناسب أو إذا كان المريض يعاني من كسر حاد (يقلل من آلام العظام) [1].
• الغدة الدرقية هرمون التناظرية غالبا ما يستخدم (teriparatide 10 ملغ / يوم) في علاج هشاشة العظام بدلا من الوقاية .
• قد يوصى باستبدال الهرمونات للنساء في فترة ما قبل انقطاع الطمث اللاتي يعانين من عدم انتظام الدورة الشهرية ، ولكن البيانات الخاصة باستخدامه على النساء بعد سن اليأس غير كافية للتوصية به للاستخدام الوقائي [5-7].

الوقاية من هشاشة العظام عند الأطفال

لا يوجد حاليًا أي إرشادات قائمة على الأدلة للوقاية من هشاشة العظام التي يسببها الستيرويد وعلاجها عند الأطفال. يوصي الخبراء حاليًا [4]:

• التغذية السليمة
• الحفاظ على وزن صحي
• تعزيز ممارسة تحمل الوزن
• مكملات فيتامين د لتحقيق 50 نانومول / لتر على الأقل ، 75 نانومول / لتر مثالي (إذا تم قياسه)
• مكملات الكالسيوم (إذا كان النظام الغذائي غير كافٍ)
• لا تزال بيانات السلامة طويلة الأجل مطلوبة بشأن استخدام البايفوسفونيت في الأطفال ؛ ومع ذلك ، يوصى بها حاليًا من قبل الخبراء لاستخدامها في الأطفال الذين يعانون من هشاشة العظام الواضحة وانخفاض كثافة المعادن بالعظام.

أمراض القلب والأوعية الدموية

يرتبط استخدام الستيرويدات الجهازية بارتفاع ضغط الدم وارتفاع السكر في الدم والسمنة ، وهي عوامل خطر للإصابة بأمراض القلب الإقفارية وفشل القلب.

التقييمات

تقييم عوامل الخطر الحالية للمريض لأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) ؛ سيشمل ذلك تقييم:

• ضغط الدم
• مستويات الكوليسترول
• مستويات النشاط البدني والنظام الغذائي
• أي تاريخ عائلي للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والسكري من النوع 2 واضطرابات الدهون الوراثية
• التاريخ الطبي السابق للمريض ، بما في ذلك أي نوبات قلبية أو سكتات دماغية أو رجفان أذيني أو ضعف كلوي سابقة
• حالة التدخين
• حالة السكري / مستويات السكر في الدم :
  • الصوم بلازما الجلوكوز 4-7 مليمول / L الموصى بها
  • يوصى باستخدام جلوكوز البلازما لمدة ساعتين 5-10 مليمول / لتر.

نصائح حول نمط الحياة

يمكن تقليل خطر إصابة المريض بأمراض القلب والأوعية الدموية من خلال عوامل نمط الحياة التالية:

• حمية:
  • تقييد تناول الصوديوم
  • تناول الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم (مثل البروكلي والجزر والأسماك والدواجن)
  • اتباع نظام غذائي غني بالألياف والحبوب الكاملة
  • تقليل تناول الكوليسترول
  • فقدان الوزن إذا لزم الأمر (حساب مؤشر كتلة الجسم)
  • اتباع نظام غذائي منخفض الدهون المشبعة [8]
  • الإقلاع عن التدخين
  • النشاط البدني تهدف ل:
    • 2.5 ساعة من الشدة المعتدلة في الأسبوع أو
    • 1.25 ساعة من الشدة الشديدة في الأسبوع [8].

الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية

احسب مخاطر القلب والأوعية الدموية للمريض. إذا كانت نتيجة حساباتك تمثل مخاطرها على النحو التالي:

• منخفض : عزز تغييرات نمط الحياة
• معتدل : ناقش فوائد ومضار ضغط الدم و / أو الأدوية الخافضة للدهون وتغيير نمط الحياة
• مرتفع : ناقش مع هؤلاء المرضى كيف يُرجح أن يستفيدوا من أدوية ضغط الدم والأدوية الخافضة للدهون ، فضلاً عن الأدوية المضادة للصفيحات والتدخلات المكثفة في أسلوب الحياة. قد تشمل الوصفات الطبية:
  • العلاج المضاد للصفيحات (الأسبرين)
  • الستاتينات (خافض للدهون)
  • مدرات البول الثيازيدية – تقلل من ارتفاع ضغط الدم وهشاشة العظام على المدى الطويل [1].
  • استهدف الأهداف التالية مع المرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية:
    • ضغط الدم <130/80 مم زئبق
    • كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة <2.0 ملي مول / لتر.

قم بتقييم ملف تعريف الدهون لدى المريض في الأساس ، بعد شهر واحد ، ثم كل 6-12 شهرًا بعد بدء الستيرويدات الجهازية. يمكن استخدام درجة مخاطر فرامنغهام لتقييم خطر إصابة الفرد بأمراض القلب والأوعية الدموية لمدة 10 سنوات ، ويمكن استخدامها لتوجيه العلاج [4].

ارتفاع السكر في الدم

استخدام الستيرويدات الجهازية له تأثيرات على مستويات الجلوكوز في غضون ساعات ، ويرتبط بفرط سكر الدم ومقاومة الأنسولين [4].

تقدير

قم بتقييم مستويات الجلوكوز في دم المريض. النطاقات الموصى بها هي:

• جلوكوز بلازما الصيام: 4-7 مليمول / لتر
• جلوكوز البلازما لمدة ساعتين: 5-10 مليمول / لتر.

الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA 1c ) هو مقياس لنسبة الجلوكوز في الدم خلال الأشهر الثلاثة السابقة. يشير مستوى HbA 1c إلى خطر الإصابة بمرض السكري:

• <40 ملي مول / مول: لا يوجد مرض السكري
• 40-50 ملي مول / مول: مقاومة الأنسولين أو "مقدمات السكري"
• > 50 ملي مول / مول: مرض السكري.

علاج ارتفاع السكر في الدم

إذا لم تكن مستويات الجلوكوز في الدم ضمن النطاقات الطبيعية ، فيجب أن تكون الإدارة الأولية هي تنفيذ استراتيجيات تعديل نمط الحياة كما هو موصوف في الأمراض القلبية الوعائية. إذا  لم تتحقق أهداف جلوكوز الدم ، يوصى باستخدام الأدوية الخافضة للجلوكوز.

يجب معالجة جلوكوز البلازما العشوائي > 11 و <15 مليمول / لتر بأحد الأدوية التالية (كما هو الحال مع مرض السكري من النوع 2 الموجود مسبقًا):

• ميتفورمين
• Dipeptidyl ببتيداز-4 مثبطات
• السلفونيل يوريا: السلفونيل يوريا مع نصف عمر قصير (على سبيل المثال ، غليكلازيد) مناسبة للمرضى الذين يتناولون بريدنيزون مرة واحدة يوميًا ؛ الأدوية ذات فترات نصف العمر الأطول (على سبيل المثال ، الإصدار المعدل للجليكلازيد) مناسبة لتلك التي تتناول المنشطات قصيرة المفعول والتي يتم تناولها أكثر من مرة يوميًا
• الببتيد الشبيه بالجلوكاجون -1.

إذا كانت مستويات الجلوكوز في الدم> 15 مليمول / لتر ، فقد يتطلب الأمر الأنسولين للسيطرة على نسبة السكر في الدم .

سيتطلب مرض السكري الذي يسببه الستيرويد عند الأطفال نصيحة من فريق رعاية صحية متعدد التخصصات لسكري الأطفال . تدخلات نمط الحياة هي خط العلاج الأول ، يليها الأنسولين [4].

أمراض الجهاز الهضمي

القشرية الجهازية يمكن أن يسبب زيادة خطر أحداث الجهاز الهضمي، مثل التهاب المعدة والجهاز الهضمي القرحة ، والجهاز الهضمي النزيف [1،4].

تقدير

تقييم تاريخ المريض لعوامل الخطر للقرحة الهضمية [5]. وتشمل هذه:

• استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (يزيد حدوث القرحة الهضميةأربعة أضعاف)
• التدخين
• عدوى الملوية البوابية
• استخدام الكحول
• العمر> 65 سنة
• مرض القرحة الهضمية الحالي أو السابق
• الأمراض المصاحبة الخطيرة ، مثل السرطان المتقدم .

الوقاية من أمراض الجهاز الهضمي

بعد إجراء تقييم شامل ، إذا كنت تعتقد أن المريض معرض لخطر كبير للإصابة بأمراض الجهاز الهضمي ، ففكر في وصف مضادات مستقبلات H 2 أو مثبط مضخة البروتون [4].

المناعة

يؤثر استخدام الستيرويدات الجهازية بشكل مباشر على الخلايا المناعية ، مثل الخلايا اللمفاوية ، ولا يستطيع الجهاز المناعي الاستجابة للعدوى بشكل فعال كالمعتاد ، مما يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بالعدوى [4].

شجع المريض على تقديمه لك مبكرًا إذا كان مريضًا.

تقدير

أخذ تاريخ التحصين ، الذي يغطي طفولة المريض الروتينية ولقاحات البالغين ، قبل بدء العلاج ؛ تشمل اللقاحات الروتينية [9]:

• لقاح ضد الانفلونزا
• التهاب الكبد A و B 
• فيروس الروتا
• الدفتيريا والتيتانوس والسعال الديكي
• المستدمية النزلية من النوع ب
• فيروس الورم الحليمي البشري
• الهربس النطاقي (القوباء المنطقية)
• المكورات الرئوية
• الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية . 

يجب أن يشمل أي اختبار للعدوى المزمنة ما يلي:

• مصل فيروس التهاب الكبد B وفيروس التهاب الكبد C
• أمصال فيروس نقص المناعة البشرية
• فحص السل ، باستخدام اختبار الجلد بمشتق البروتين المنقى (PPD) أو اختبار الدم QuantiFERON Gold [5].

منع العدوى

يمكن الحد من العدوى عن طريق غسل اليدين المتكرر ، وتجنب التعرض للآخرين المصابين بالعدوى ، واستخدام اللقاحات المناسبة.

إعطاء اللقاحات المفقودة أو المشار إليها  قبل البدء في العلاج بالستيرويد الجهازي. أعط اللقاحات الحية قبل أسبوعين إلى 4 أسابيع على الأقل ، حيث تقلل الستيرويدات الجهازية من الفعالية وتزيد من المخاطر المرتبطة باللقاحات  [5].

مرض نقصان الدم المزود للعظام

يحدث النخر اللاوعائي عندما يكون هناك فقدان لتدفق الدم إلى العظام ، مما يؤدي إلى احتشاء العظم ، غالبًا في رأس الفخذ. يزداد خطر الإصابة بالنخر العظمي مع زيادة الجرعات من الستيرويدات القشرية الجهازية [5].

تقدير

تقييم التاريخ الطبي السابق للمريض لعوامل الخطر للنخر اللاوعائي ؛ تشمل عوامل الخطر:

• اعتلالات الهيموجلوبين المنجلية
• الذئبة الحمامية الجهازية
• زرع الكلى
• النقرس
• عدوى فيروس نقص المناعة البشرية
• حالات فرط التخثر
• صدمة
• الأجسام المضادة للفوسفوليبيد .

اسأل عن استهلاك المريض للكحول ، لأن ذلك قد يزيد من خطر الإصابة بالنخر اللاوعائي. نوصي بتجنب استهلاك الكحول المفرط.

راقب عن كثب المرضى المعرضين لخطر مرتفع للإصابة بالنخر اللاوعائي.

يراقب

راقب أي ألم في المفصل ونطاق الحركة في المفصل حيث أن التشخيص المبكر والتدخل المناسب يمكن أن يمنع أو يؤخر تطور النخر اللاوعائي [1].

في حالة الاشتباه في الإصابة بالنخر اللاوعائي ، يمكنك التشخيص باستخدام:

• و MRI من المفصل المصاب [1،5]
• الإحالة إلى طب الروماتيزم إذا كان الأمر يتعلق [1].

علاج النخر اللاوعائي

يتضمن علاج النخر اللاوعائي في البداية ما يلي:

• أنشطة تحمل الوزن الجزئي
• راحة على السرير
• المسكنات لتسكين الآلام.

إذا فشلت الإدارة المحافظة ، يمكن النظر في خيارات إضافية ، مثل الجراحة [1].

التغيرات السلوكية والمعرفية

قد يؤدي استخدام الستيرويدات الجهازية إلى تغيير الحالة المزاجية للمريض أو التسبب في عجز الذاكرة ، والإثارة ، والقلق ، والخمول ، والذهان.

تقدير

يجب فحص المريض بحثًا عن أي من عوامل الخطر التالية:

• تاريخ عائلي للإصابة بالاكتئاب أو إدمان الكحول
• الذئبة الحمامية الجهازية
• الاضطرابات النفسية الموجودة مسبقًا .

انخفاض مستويات الألبومين في الدم هو مؤشر على الذهان في المرضى الذين يعانون من الذئبة الحمامية الجهازية [1،4].

راقب أي تغيرات في سلوك المريض أو حالته المعرفية.

علاج الاضطرابات السلوكية

يمكن استخدام كربونات الليثيوم كوقاية من الذهان لدى المرضى المعرضين للذهان [1،4].

قد تشير الأعراض المستمرة للذهان إلى ضرورة العلاج بمضادات الذهان. يتعافى معظم المرضى إما بتخفيض الجرعة أو بإيقاف الستيرويدات الجهازية.

إذا كان المريض يعاني من اضطرابات النوم والأحلام غير السارة ، ففكر في تغيير جرعته من المنشطات الجهازية إلى جرعة صباحية واحدة ، أو تناول الأدوية ذات التأثيرات المهدئة في الليل [4].